SKRINING LABORATORIUM PADA ASUHAN ANTENATAL PENYESUAIAN SAAT PANDEMI COVID-19

 SKRINING LABORATORIUM PADA ASUHAN ANTENATAL DAN PENYESUAIAN SAAT PANDEMI COVID-19

 

Pendahuluan

Sejak dimulai nya Sustainable Development Goals (SDGs) pada tahun 2016, angka morbiditas dan mortalitas terkait kehamilan di Indonesia masih tetap tinggi. Berdasarkan   data   dari   ASEAN Millenium Development   Goals  (MDGs) tahun 2017, angka kematian ibu (AKI) Indonesia pada tahun 2015 sebanyak 305 per 100 ribu kelahiran hidup yang menempati   peringkat kedua AKI tertinggi di Asia Tenggara setelah Laos.¹ SDGs menargetkan AKI Indonesia sebanyak 70 per 100 ribu kelahiran ibu pada tahun 2030.² Hal ini mengimplikasikan bahwa dibutuhkan usaha dan kerja sama yang baik bagi tenaga kesehatan dan masyarakat untuk mencapai tujuan tersebut. Kementerian Kesehatan telah melakukan sosialisasi pentingnya    persalinan yang aman yaitu ditolong oleh tenaga kesehatan di fasilitas Kesehatan. Berdasarkan data Profil Kesehatan Indonesia tahun 2016, sebanyak 80,61% ibu hamil menjalani persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas Kesehatan.³

Asuhan antenatal (ANC) diartikan sebagai pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan kepada wanita hamil dan remaja putri untuk memastikan kondisi kesehatan terbaik didapatkan oleh ibu dan bayi selama kehamilan. Komponen asuhan antenatal antara lain identifikasi risiko, pencegahan dan tatalaksana penyakit penyerta atau terkait kehamilan, serta edukasi dan promosi kesehatan. ANC dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas ibu dan anak secara langsung melalui deteksi dan tatalaksana komplikasi terkait kehamilan, atau secara tidak langsung melalui identifikasi risiko komplikasi saat kelahiran, sehingga dapat dilakukan rujukan segera.⁴ Selain itu, penyebab lain seperti infeksi HIV dan malaria yang berkontribusi hingga 25% kematian ibu, ANC dapat memberikan pencegahan dan tatalaksana penularan penyakit pada anak melalui layanan kelahiran yang terintergrasi.⁵ 

Pada negara dengan ekonomi rendah dan menengah, pemanfaatan ANC telah meningkat sejak pegenalan model ANC WHO yang disebut focused ANC (FANC) atau ANC terfokuskan, yaitu pendekatan yang menekankan pada kualitas pelayanan pada setiap kunjungan, dibandingkan kuantitas kunjungan. Akan tetapi, secara global pada tahun 2007-2014 hanya 64% wanita hamil yang melakukan kunjungan minimal empat kali selama kehamilan yang direkomendasikan. Oleh karena itu, pada tahun 2016 WHO mengenalkan model baru ANC dengan minimal delapan kunjungan layanan kesehatan untuk mendapatkan hasil yang maksimal. Perbedaan model FANC dan model ANC 2016 ditunjukkan pada Tabel 1.

Pencatatan merupakan perangkat yang penting dalam pemberian asuhan antenatal.  Pencatatan yang akurat perlu untuk memonitor kondisi ibu hamil, menyediakan asuhan terus menerus (sepanjang waktu dan di antara tenaga kesehatan), untuk merencanakan dan mengevaluasi asuhan serta berkomunikasi secara efektif antar tenaga kesehatan kesehatan dan antar tempat pelayanan pada saat rujukan diperlukan. Informasi di bawah ini harus dicatat dalam catatan antenatal:

 

Kunjungan ANC Pertama		§ Riwayat obstetri   § Pemeriksaan fisik § Pemeriksaan laboratorium § Pemberian asuhan, termasuk pencegahan malaria dengan ITN § Konseling, termasuk rencana kelahiran dan penggunaan kelambu yang diberi insektisida § Tanggal kunjungan ANC berikutnya
Kunjungan ANC Berikutnya		§ Riwayat kehamilan selama ini § Pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium § Pemberian asuhan, termasuk pencegahan malaria dengan ITN § Konseling, termasuk rencana kelahiran dan penggunaan kelambu yang diberi insektisida (dan informasi yang relevan mengenai bagaimana klien mendapatkan dan menggunakan kelambu yang sudah diberi insektisida) § Tanggal kunjungan ANC berikutnya

 

Tabel 1 Perbandingan model WHO FANC dan ANC 2016

WHO FANC	WHO ANC 2016
Trimester satu
Kunjungan 1: minggu ke 8-12	Kunjungan 1: hingga minggu ke 12
Trimester kedua
Kunjungan 2: uminggu ke 24-26	Kunjungan 2: minggu ke 20 Kunjungan 3: minggu ke 26
Trimester ketiga
Kunjungan 3: minggu ke 32 Kunjungan 4: minggu ke 36-38	Kunjungan 4: minggu ke 30 Kunjungan 5: minggu ke 34 Kunjungan 6: minggu ke 36 Kunjungan 7: minggu ke 38 Kunjungan 8: minggu ke 40
Kembali pada minggu ke 41 jika belum ada tanda-tanda persalinan

 

Pemeriksaan penunjang dilakukan sebagai tambahan untuk membantu skrining dan diagnosis komplikasi penyerta saat kehamilan. Adapun pemeriksaan laboratorium yang rutin dilakukan antara lain:

Trimester satu		§ Darah lengkap, golongan darah dan rhesus § Urin (protein, glukosa,kultur urin pada penderita bacteriuria asimtomatis) § Skrining hepatitis B dan C (HbsAg, anti-HCV) § Skrining DM (gula darah puasa dan tes toleransi glukosa) § Infeksi menular seksual (anti-HIV dan RPR/VDRL) § Penyakit infeksi lain (TB, anti-rubella IgG & IgM, anti-toxoplasmosis IgG & IgM)
Trimester dua		§ Hematologi rutin § DM (HbA1C, tes toleransi glukosa) § Pasien dengan riwayat penyakit tiroid (TSHs, anti TPO) § Urin rutin dan albumin urin kuantitatif § Proteim total, albuminm globulin § Vit D 25(OH) total § NIPT (cffDNA, opsional)
Trimester tiga		§ Hematologi rutin dan ferritin § Urin rutin dan albumin urin kuantitatif § Kultur resistensi swab vagina

Penilaian Kesehatan Ibu dan Janin

1. Penilaian kesehatan ibu

Sebagai panduan ANC untuk menilai kesehatan ibu dan anak, WHO merangkum beberapa masalah dan kondisi yang harus dideteksi saat melakukan kunjungan antara lain:^6,7

a. Anemia: anemia adalah kondisi dimana konsentrasi hemoglobin (Hb) dibawah 11 mg/dL. Anemia merupakan masalah kesehatan yang serius dengan prevalensi sebesar 38% pada wanita hamil.⁸ Penilaian klinis yang mudah dengan cara melihat konjungtiva apakah pucat atau tidak terbukti tidak akurat. Oleh karena itu, penilaian hematologi lengkap harus dilakukan. Pada kondisi dimana tes ini tidak tersedia, pengukuran Hb menggunakan hemoglobinometer dapat menjadi alternatif.

b. Bakteriuria asimtomatis (ASB): ASB dapat meningkatkan risiko infeksi saluran kemih pada wanita hamil. Hampir 80% bakteri yang ditemukan adalah Escherichia coli, sisanya antara lain Klebsiella sp, Proteus mirabilis, dan Grup B streptococcus (GBS). Untuk mendiagnosis ASB dapat dilakukan kultur urin pancar tengah (gold standard), pewarnaan gram, dan dipstik urin. Kultur urin memakan waktu hingga tujuh hari dengan positif jika terdapat 10⁵ colony forming units (cfu)/mL. Pewarnaan gram menggunakan kristal violet dan safranin O untuk membedakan bakteri gram positif (ungu) dan negative (merah). Dipstik urin mendeteksi nitrit yang mana normalnya tidak ditemukan pada urin, dan leukosit yang diidentifikasi oleh adanya reaksi leukosit esterase. ASB berkaitan dengan meningkatnya risiko kelahiran prematur. Antibiotik diberikan pada pasien dengan ASB.

c. Preeklampsia: Hipertensi menjadi salah satu kontribusi terbesar dalam AKI. Oleh karena itu, deteksi dini preeklampsia wajib dilakukan. Pemeriksaan rutin dilakukan dengan mengukur tekanan darah dan proteinuria setiap kunjungan.

d. Infeksi menular seksual: Semua wanita hamil wajib melakukan skrining IMS saat mengatahui dirinya hamil sesegera mungkin. Tes wajib antara lain deteksi HIV, sifilis, hepatitis B. Tes lain dapat dilakukan pada wanita hamil yang memiliki risiko seperti klamidia, gonorea, dan hepatitis C. Jika terdapat gejala, tes bakterial vaginosis, herpes, dan trikomonas dapat dilakukan.

e. Penyakit infeksi lain: toksoplasmosis, rubella, varicella, dan cytomegalovirus menjadi penyebab cacat bawaan yang paling sering terjadi. Deteksi antibodi dilakukan untuk menentukan apakah ibu memiliki antibodi terhadap virus tersebut. IgM menandakan penyakit akut sedangkan IgG menandakan pernah terinfeksi sebelumnya atau telah mendapatkan vaksinasi sebelumnya.

f. Diabetes melitus: Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah. Pemeriksaan glukosa darah yang dianjurkan adalah peemeriksaan enzimatik dengan bahan plasma darah vena. Pemantauan hasil pengobatan dapat dilakukan dengan glukometer. Diagnosis tidak dapat ditegakkan atas dasar adanya glukouria. Wanita hamil dengan faktor risiko dilakukan pemeriksaan diagnosis pada kunjungan ANC pertama. Penapisan DM gestasional (DMG) dilakukan pada usia kehamilan 24-28 minggu jika sebelumnya tidak memiliki riwayat DM. skrining dilakukan dengan tes toleransi glukosa oral (TTGO) menggunakan glukosa 75 gram. Pasien didiagnosis DMG bila glukosa darah puasa ≥92 mg/dL, atau glukosa darah setelah 1 jam ≥ 180 mg/dL, atau setelah 2 jam ≥ 153 mg/dL. Hasil skrining awal yang negatif sebelum usia 24 minggu kehamilan, tetap harus dilakukan pemeriksan ulang antara 24-28 minggu kehamilan.⁹

g. Tuberkulosis (TB): TB meningkatkan risiko kelahiran premature, kematian perinatal, dan komplikasi kehamilan lainnya. Pada pasien yang memiliki HIV, skrining TB dilakukan untuk mengetahui status immunokompromis. Penggunaan obat-obatan TB lini pertama terbukti aman untuk ibu hamil.

h. Defisiensi vitamin D: Lebih dari 50% wanita hamil mengalami defisiensi vitamin D. penelitian menunjukkan adanya kaitan antara kadar vitamin D yang rendah saat hamil dengan restriksi pertumbuhan intrauterin dan prematuritas. Pemeriksaan vitamin D 25-OH total dapat dilakukan pada trimester 2 dan 3. Nilai normal pada populasi umum dan ibu hamil harus melebihi 30 ng/mL. Janin bergantung pernuh pada vitamin D ibu untuk memenuhi kebutuhan kalsium dan fosfor, serta keseimbangan hormonal dan imun yang berperan penting pada pertumbuhan tulang. Selain itu, terdapat korelasi antara konsentrasi 25(OH)D yang rendah dengan risiko kehamilan terhadap ibu seperti preeklampsia, DGM, vaginosis bacterial, dan risiko pada bayi seperti IUGR, timbulnya alergi, dan obesitas.¹⁰ Beberapa organisasi menyarankan konsumsi suplemen vitamin D berkisar 600-1000 IU perhari, meskipun WHO belum menyarakan penggunaan rutin.

i. Hipo/hipertiroid: Saat hamil, tiroid mengalami hiperstimulasi yang mengakibatkan perubahan konsentrasi hormone tiroid. Meskipun hipertiroid gestasional jarang terjadi (0.2%), persentase kejadian hipotiroid lebih tinggi (2.5%) dan dapat menyebabkan defisit perkembangan neurologi serta komplikasi obsteri lain. Selain itu, dapat terjadi hipo/hipertiroid subklinis. Kehamilan merubah konsentrasi thyroid binding globulin (TBG) menjadi dua kali lipat pada minggu ke 16-20. Selain itu, penurunkan serum transthyretin dan albumin juga sering ditemukan saat hamil. Kadar T3 bebas (FT3) dan T4 bebas (FT4) lebih rendah pada trimester kedua dan ketiga. Kadar thyroid stimulating hormone (TSH) rendah-normal pada trimester satu, dan akan normal kembali pada trimester dua. Untuk konfirmasi diagnosis dilakukan pemeriksaan TSH dan FT4 pada timester kedua. TSH direkomendasikan menjadi marker tiroid pada kehamilan. Pemeriksaan anti-TPOAb dan anti-TgAB sebaiknya dilakukan pada wanita dengan kemungkinan penyebab Hashimoto thyroiditis.  

j. Non-invasive Prenatal Testing (NIPT): disebut juga non-invasive prenatal screening (NIPS), merupakan teknik yang digunakan untuk menentukan risiko janin lahir dengan kelainan genetik tertentu. Pemeriksaan ini dilakukan dengan mengukur fragmen kecil DNA yang ada di sirkulasi wanita hamil. Tidak seperti DNA lain yang ditemukan pada inti sel, fragmen DNA ini terdapat bebas di luar sel sehingga disebut sebagai cell-free DNA (cfDNA). cfDNA berasal dari sel yang sudah mati dan dipecah sehingga isi sel keluar dan terdapat pada darah. Disebut non-invasif karena pemeriksaan hanya dengan mengambil sampel darah ibu. Seperti yang telah diketahui, plasenta menghubungkan suplai darah janin dan ibu, sehingga analisis cfDNA dapat mendeteksi kelainan tanpa membahayakan janin. NIPT biasnaya digunakan untuk mengetahui kenainan kromosom dengan adanya kelebihan/hilangnya kromosom seperti sindroma down (trisomy 21, kelebihan kromosom 21, trisomy 18 (kelebihan kromosom 18, trisomy 13 (kelebihan kromosom 13), atau kelebihan/ kekurangan kromosom X-Y. Perlu dipahami bahwa pemeriksaan ini untuk skrining bukan diagnosis yang harus ditekankan pada pasien. Skrining hanya memberikan informasi apakah seseorang memiliki risiko kelainan janin yang rendah atau tinggi. Hasil tes >1:200 dianggap memiliki risiko tinggi dan jika pasien ingin melakukan pemeriksaan lanjutan, dapat dilakukan pemeriksaan invasif seperti chorionic villous sampling (CVS) atau amniosentesis.¹² Perbedaan pengukuran translusensi nuchal dibandingkan NIPT yaitu translusensi nuchal memiliki sensitivitas yang lebih rendah dan tidak mengkonfirmasi diagnosis karena bersifat skrining, sedangkan NIPT mendeteksi langsung kelainan kromosom dari DNA janin.

k. Invasive testing: Dua jenis pemeriksaan invasif yang biasa dilakukan antara lain CVS dan amniosentesis:¹³

§ CVS, yaitu pemeriksaan biopsi sel plasenta. Keuntungannya yait dapat dilakukan pada awal kehamilan antara minggu ke 10-13 gestasi.  Hasilnya dapat diperoleh setelah 7-10 hari dari kultur sel sitotropoblas. Kekurangan metode ini adalah risiko keguguran tinggi akibat pengambilan sampel dan terdapat sel yang bukan berasal dari janin.

§ Amniosentesis, berupa aspirasi sel amnion yang berisi sel amniosit yang berasal dari urin janin, secret pulmonal dan kulit. Sel ini akan dikultur dan diperiksa kromosomnya.  Dibandingkan dengan CVS, sel ini murni berasal dari janin dan risiko keguguran lebih rendah. Amniosentesis dilakukan pada minggu ke 15. Jika terlalu awal dilakukan risiko keguguran lebih tinggi dan lebih sedikit sel yang dapat diambil.

 

2. Penilaian kesehatan janin⁶

 

a. Daily fetal movement counting: persepsi ibu terhadap pergerakan janin dapat mendeteksi kematian janin lebih awal. Metode menghitung gerakan janin dengan cara menghitung gerakan selama 10 detik setiap harinya dapat menentukan kesejahteraan janin khususnya pada timester ketiga.

b. Tinggi fundus uteri-simfisis: pengukuran ini biasa dilakukan untuk mendeteksi IUGR, gemelli, makrosomia, dan poli/oligohidramnion.

c. Kardiotokografi (KTG): KTG merupakan pengukuran detak jantung janin (DJJ) dan kontraksi uterus secara kontinyu menggunakan transduser pada abdomen ibu. Analisa yang dilakukan adalah melihat hubungan antara pola denyut jantung janin yang dibandingkan dengan aktivitas kontraksi otot rahim. KTG digunakan untuk menilai kesejahteraan janin, khususnya pada pasien dengan risiko tinggi saat persalinan. Apabila didapatkan pola denyut jantung janin saat intra-partum non-reassuring, maka perlu dihentikan seluruh tindakan yang dapat memicu terganggunya kesejahteraan janin dan lakukan resusitasi intra-uterin

d. Ultrasound (USG): Pemeriksaan USG dilakukan untuk mengetahui pertumbuhan janin dan deteksi kelainan bawaan. Selain menilai janin, USG bermanfaat dalam mengetahui kelaian plasenta dan letak kantung gestasi pada kehamilan ektopik. Pemeriksaan USG obtstetri sebaiknya dilakukan dengan peralatan USG real-time; dapat menggunakan cara transabdominal dan/atau transvaginal. Pada model WHO ANC 2016, USG awal dapat dilakukan sebelum minggu ke 24, yaitu pada kunjungan pertama (minggu ke 12) atau kunjungan kedua (minggu ke 20)

§ Trimester satu: Pemeriksaan USG pada kehamilan trimester I dapat dilakukan dengan cara transabdominal, transvaginal, atau keduanya. Jika dengan pemeriksaan trans-abdominal tidak berhasil mendapatkan informasi diagnostik, maka jika mungkin pemeriksaan dilanjutkan dengan cara transvaginal. Begitu pula, jika pemeriksaan transvaginal tidak dapat menjangkau seluruh daerah yang diperlukan untuk diagnosis, maka pemeriksaan harus dilanjutkan dengan cara transabdominal. Evaluasi uterus dan adneksa untuk melihat adanya kantung gestasi. Jika terlihat kantung gestasi, maka lokasinya harus dicatat. Pencatatan juga dilakukan terhadap ada-tidaknya mudigah dan CRL (crown-rump length). CRL merupakan indikator yang lebih akurat dari diameter kantung gestasi untuk menentukan usia gestasi. Pada akhir trimester I, diameter biparietal dan ukuran-ukuran janin lainnya dapat digunakan untuk menentukan usia gestasi. Dengan pemeriksaan transvaginal, denyut jantung harus bisa dilihat bila CRL sudah mencapai 5 mm atau lebih. Jika terlihat mudigah kurang dari 5 mm yang belum menunjukkan aktivitas jantung, harus dilakukan follow-up untuk mengevaluasi tanda kehidupan. Kehamilan multipel dilaporkan hanya atas dasar jumlah mudigah yang lebih dari satu.

§ Trimester dua dan tiga: Terdapat tambahan pemeriksaan seperti perkiraan volume amnion, Lokasi plasenta, gambaran, dan hubungannya dengan ostium uteri internum. Pengukuran lingkar abdomen diperlukan untuk memperkirakan berat janin, dan untuk mendeteksi pertumbuhan janin terhambat dan makrosomia. Evaluasi uterus (termasuk serviks) dan struktur adneksa harus dilakukan. Pemeriksaan ini berguna untuk memperoleh temuan tambahan yang mempunyai arti klinis penting. Jika terlihat suatu mioma uteri atau massa adneksa, catat lokasi dan ukurannya.

 

Rangkuman mengenai penilaian kesehatan ibu dan janin serta waktu kunjungan dapat dilihat pada Gambar 1.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Simpulan

Asuhan antenatal yang adekuat dapat mengurangi risiko dan deteksi dini komplikasi pada kehamilan sehingga tatalaksana dapat dilakukan lebih awal. WHO ANC 2016 menyarankan minimal kunjungan delapan kali ke fasilitas kesehatan untuk meminimalisir morbiditas dan mortalitas. Beberapa panel pemeriksaan laboratorium dapat membantu tenaga kesehatan dalam deteksi dini selain pemeriksaan fisik yang rutin dilakukan. Pemeriksaan harus dilakukan sesuai indikasi untuk menghindari pemeriksaan yang tidak perlu. Promosi kesehatan melalui kader dan nakes sehingga wanita hamil melakukan kunjungan antenatal dibutuhkan untuk mencapai target penurunan AKI sehingga tercapainya tujuan SDG’s.

 

DAFTAR PUSTAKA

1. Secretariat AS. ASEAN Statistical Report on Millennium Development Goals 2017. Jakarta (ID) ASEAN Secretariat. 2017.

2. Statistik BP. Potret awal tujuan pembangunan berkelanjutan (Sustainable Development Goals) di Indonesia. Jakarta: Badan Pusat Statistik. 2016.

3. Kementerian   Kesehatan. Profil   Kesehatan Indonesia. Jakarta: Kementerian Kesehatan. 2016. Available at: http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/profil-kesehatan-indonesia/Profil-Kesehatan-Indonesia-2016.pdf

4. Carroli G, Rooney C, Villar J. How effective is antenatal care in preventing maternal mortality and serious morbidity? An overview of the evidence. Paediatric and perinatal Epidemiology. 2001 Jan;15:1-42.

5. Souza JP, Gülmezoglu AM, Vogel J, Carroli G, Lumbiganon P, Qureshi Z, Costa MJ, Fawole B, Mugerwa Y, Nafiou I, Neves I. Moving beyond essential interventions for reduction of maternal mortality (the WHO Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health): a cross-sectional study. The Lancet. 2013 May 18;381(9879):1747-55.

6. World Health Organization. WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience. World Health Organization; 2016.

7. Branson BM, Handsfield HH, Lampe MA, Janssen RS, Taylor AW, Lyss SB, Clark JE. Revised recommendations for HIV testing of adults, adolescents, and pregnant women in health-care settings. Morbidity and Mortality Weekly Report: Recommendations and Reports. 2006 Sep 22;55(14):1-CE.

8. World Health Organization. Guideline: Calcium supplementation in pregnant women. World Health Organization; 2013

9. Soelistijo SA, Lindarto D, Decroli E. Pedoman pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 dewasa di Indonesia 2019. Perkumpulan Endokrinol Indones. 2019:1-17.

10. Amegah AK, Klevor MK, Wagner CL. Maternal vitamin D insufficiency and risk of adverse pregnancy and birth outcomes: a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. PLoS One. 2017 Mar 17;12(3):e0173605.

11. Soldin OP. Thyroid function testing in pregnancy and thyroid disease: trimester-specific reference intervals. Therapeutic drug monitoring. 2006 Feb;28(1):8.

12. Dondorp W, De Wert G, Bombard Y, Bianchi DW, Bergmann C, Borry P, Chitty LS, Fellmann F, Forzano F, Hall A, Henneman L. Non-invasive prenatal testing for aneuploidy and beyond: challenges of responsible innovation in prenatal screening. European Journal of Human Genetics. 2015 Oct;23(11):1438-50.

13. Norwitz ER, Levy B. Noninvasive prenatal testing: the future is now. Reviews in obstetrics and gynecology. 2013;6(2):48.

Enable GingerCannot connect to Ginger Check your internet connection
or reload the browserDisable in this text fieldEditEdit in GingerEdit in Ginger×Enable GingerCannot connect to Ginger Check your internet connection
or reload the browserDisable in this text fieldEditEdit in GingerEdit in Ginger×